Rehabilitacja po wszczepieniu endoprotezy stawu biodrowego.

 

Po alloplastyce stawu biodrowego obowi─ůzuje mo┼╝liwie szybka i intensywna rehabilitacja ruchowa. Polega ona na wprowadzeniu ju┼╝ w dniu przeprowadzenia zabiegu operacyjnego dwuminutowych cykli ─çwicze┼ä izometrycznych mi─Ö┼Ťni: po┼Ťladkowego wielkiego i czworog┼éowego uda oraz zginaczy i prostowników stopy z nast─Öpowymi 15-minutowymi przerwami. Wskazane s─ů równocze┼Ťnie ─çwiczenia czynne ko┼äczyn górnych i mi─Ö┼Ťni oddechowych.


Proponowanym ─çwiczeniem tu┼╝ po zabiegu operacyjnym jest uniesienie bierne wyprostowanej w stawie kolanowym ko┼äczyny dolnej wysoko, do pozycji prawie pionowej, w której podeszwowa powierzchnia stopy jest zwrócona do sufitu. Pierwsze uniesienie ko┼äczyny do pionu mo┼╝na wykona─ç ju┼╝ na stole operacyjnym [1].


W pierwszej dobie po zabiegu operacyjnym stosuje si─Ö ─çwiczenia bierne i czynne izometryczne oraz ─çwiczenia ogólnie wzmacniaj─ůce, poprawiaj─ůce kr─ů┼╝enie obwodowe, ─çwiczenia rozlu┼║niaj─ůce oraz ─çwiczenia oddechowe w celu zmniejszenia ryzyka powik┼éa┼ä (niedodma, zapalenie p┼éuc, odle┼╝yny, zapalenie p─Öcherza moczowego) [2].


Rehabilitacja w pierwszych dobach po zabiegu operacyjnym ma na celu:

- zmniejszenie powik┼éa┼ä zwi─ůzanych z uk┼éadem oddechowym (niedodma, zapalenie p┼éuc ) i popraw─Ö wentylacji,

- popraw─Ö kr─ů┼╝enia obwodowego i zapobieganie stanom zapalnym, zakrzepowo-zatorowym,


Na powik┼éania p┼éucne maj─ů wp┼éyw:


-  infekcje w okresie oko┼éooperacyjnym,

-  bóle rany pooperacyjnej - stanowi─ů przyczyn─Ö ograniczonej wentylacji p┼éuc (p┼éytkie oddychanie) i braku prawid┼éowego odkrztuszania zalegaj─ůcej wydzieliny; zaleca si─Ö g┼é─Öbokie oddechy kilka razy dziennie, dmuchanie pod wod─Ö. Istotne jest troskliwe piel─Ögnowanie i oklepywanie,

- palenie tytoniu - u pacjentów pal─ůcych papierosy powik┼éania p┼éucne s─ů 5-6 razy cz─Östsze ni┼╝ u niepal─ůcych, w tej grupie pacjentów nale┼╝y wcze┼Ťniej w┼é─ůczy─ç ─çwiczenia oddechowe,

- wiek pacjenta - podesz┼éy wiek usposabia do niedodmy i zapalenia p┼éuc; w celu rozpr─Ö┼╝enia dolnych p┼éatów p┼éuc zaleca si─Ö g┼é─Öbokie oddychanie,

-  oty┼éo┼Ť─ç, ┼╝ylaki ko┼äczyn dolnych, niewydolno┼Ť─ç kr─ů┼╝enia, cukrzyca - u pacjentów z tymi dolegliwo┼Ťciami stwierdza si─Ö wysokie ryzyko niewydolno┼Ťci oddechowej; ─çwiczenia oddechowe nale┼╝y rozpocz─ů─ç przed operacj─ů.


─ćwiczenia bierne – to ─çwiczenia wykonywane przy pomocy piel─Ögniarki lub fizjoterapeuty, b─ůd┼║ przy pomocy aparatów, przy czym rola pacjenta ogranicza si─Ö do ca┼ékowitego rozlu┼║nienia mi─Ö┼Ťni. Celem ─çwicze┼ä biernych jest utrzymanie lub wyrobienie pe┼énego zakresu ruchu w stawach i tym samym zabezpieczenie przed powstawaniem przykurczy, zniekszta┼éce┼ä, zachowanie pami─Öci ruchowej, wyzwalanie bodzców proprioceptywnych i zabezpieczenie przed powstawaniem odle┼╝yn. Prowadz─ůc ─çwiczenia bierne fizjoterapeuta wykonuje u chorego ruch w okre┼Ťlonych stawach. Ruch powinien odbywa─ç si─Ö zawsze wokó┼é osi fizjologicznej stawu i z odpowiednim dawkowaniem zakresu ruchu. W czasie wykonywania ─çwicze┼ä biernych mi─Ö┼Ťnie powinny by─ç rozlu┼║nione, zakres ruchu biernego w stawie powinien by─ç pe┼ény i nie mo┼╝e przekracza─ç granicy bólu. Ból wyzwala na granicy odruchowej skurcze obronne, które zmniejszaj─ů zakres ruchu, jak równie┼╝ wp┼éywa ujemnie na ustosunkowanie si─Ö chorego do ─çwicze┼ä. ─ćwiczenia bierne musz─ů odbywa─ç si─Ö w pozycji izolowanej, tj. takiej, w której cz─Ö┼Ť─ç cia┼éa nie ─çwiczona pozostaje w spoczynku i nie bierze udzia┼éu w ruchu.


W pierwszych dniach po zabiegu operacyjnym piel─Ögniarka lub fizjoterapeuta wykonuj─ů równie┼╝ ─çwiczenia „u┼éo┼╝eniowe”, które polegaj─ů na unoszeniu i opuszczaniu ko┼äczyny dolnej. ─ćwiczenia te poprawiaj─ů ukrwienie ko┼äczyny i zapobiegaj─ů obrz─Ökom. Wykonuje si─Ö je 4-5 razy w ci─ůgu dnia po 10-20 uniesie┼ä ko┼äczyny.


Nast─Öpnym etapem usprawniania to ─çwiczenia czynne odcinków cia┼éa nie obj─Ötych unieruchomieniem w celu rozwini─Öcia i zachowania jak najlepszej sprawno┼Ťci fizycznej. Ze wzgl─Ödu na przysz┼ée chodzenie o kulach, o balkoniku konieczne s─ů ─çwiczenia mi─Ö┼Ťni obr─Öczy ko┼äczyny górnej oraz mi─Ö┼Ťni trójg┼éowych ramion. W tym celu pacjent kilkakrotnie w ci─ůgu dnia unosi na r─Ökach tu┼éów i po┼Ťladki.


─ćwiczenia izometryczne mi─Ö┼Ťni po┼Ťladkowych, czworog┼éowego uda i trójg┼éowego ┼éydki to bardzo wa┼╝ne post─Öpowanie konieczne do utrzymania prawid┼éowej sprawno┼Ťci mi─Ö┼Ťni. Równomierne napinanie odpowiednich grup mi─Ö┼Ťni zalecane jest ju┼╝ w pierwszej dobie po alloplastyce a zadaniem fizjoterapeuty jest nauczenie pacjenta wykonywa─ç to ─çwiczenie i razem z pacjentem ustali─ç ilo┼Ť─ç ─çwicze┼ä, czas trwania oraz ile razy dziennie maj─ů by─ç wykonywane. Zazwyczaj ─çwiczenia izometryczne wykonuje si─Ö co dwie godziny przez oko┼éo 10 sekund w 10-15 cyklach [3].


Bezpo┼Ťrednio po zabiegu operacyjnym nale┼╝y zwraca─ç uwag─Ö na poprawne u┼éo┼╝enie chorego w ┼éó┼╝ku, w niektórych przypadkach zak┼éada si─Ö but derotacyjny, pod okolic─Ö stawu kolanowego wk┼éada si─Ö mi─Ökki wa┼éek i uk┼éada si─Ö operowan─ů ko┼äczyn─Ö w lekkim odwiedzeniu pod okolic─Ö stawu kolanowego wk┼éada si─Ö mi─Ökki wa┼éek i uk┼éada si─Ö operowan─ů ko┼äczyn─Ö w lekkim odwiedzeniu.



 Usprawnianie w oddziale ortopedycznym


Wczesna pooperacyjna pionizacja oraz intensywna rehabilitacja zmniejsza ryzyko wyst─ůpienia powik┼éa┼ä ze strony uk┼éadu oddechowego i o┼Ťrodkowego uk┼éadu nerwowego. Odpowiednio przeprowadzone post─Öpowanie usprawniaj─ůce na oddziale ortopedii prowadzi do poprawy sprawno┼Ťci psychomotorycznej chorych leczonych endoprotezoplastyk─ů, u┼éatwiaj─ůc szybsze odzyskanie mo┼╝liwo┼Ťci samodzielnego poruszania si─Ö oraz skraca czas hospitalizacji. Przy ustaleniu planu ─çwicze┼ä trzeba wzi─ů─ç pod uwag─Ö zasad─Ö, ┼╝e ─çwiczenia zaczyna si─Ö od ─çwicze┼ä ┼éatwych i prostych, a nast─Öpnie przechodzi si─Ö do ─çwicze┼ä trudnych i z┼éo┼╝onych. Nale┼╝y tak┼╝e rozpoczyna─ç zaj─Öcia od ─çwicze┼ä i zabiegów, do kórych chory jest ju┼╝ przyzwyczajony, a ko┼äczy─ç nowymi ─çwiczeniami. Nale┼╝y zawsze przestrzega─ç zasady stopniowego zwi─Ökszania obci─ů┼╝enia organizmu wysi┼ékiem fizycznym. Odpowiednio zaprogramowane ─çwiczenia maj─ů za zadanie poprawi─ç samopoczucie psychiczne, podnie┼Ť─ç nastrój, zmniejszy─ç stres zwi─ůzany z konieczno┼Ťci przebywania w szpitalu a g┼éównie przywróci─ç sprawno┼Ť─ç operowanego stawu biodrowego.


Rozpoczynamy ─çwiczenia czynne zginania i prostowania ko┼äczyny w operowanym stawie. Podczas tych ruch├│w pi─Öta operowanej ko┼äczyny powinna przesuwa─ç si─Ö po materacu. Chorym bardziej sprawnym pozwala si─Ö unosi─ç operowan─ů ko┼äczyn─Ö wyprostowan─ů w stawie kolanowym. ─ćwiczenia te powinny by─ç wykonywane z ko┼äczyn─ů lekko odwiedzon─ů i zrotowan─ů na zewn─ůtrz. Je┼╝eli pacjent podczas wykonywania ─çwicze┼ä uskar┼╝a si─Ö na dolegliwo┼Ťci b├│lowe, nale┼╝y odrzuci─ç ich wykonywanie

W drugiej, trzeciej dobie po zabiegu operacyjnym rozpoczyna si─Ö czynn─ů pionizacj─Ö. Rozpoczynamy j─ů od siadu p┼éaskiego na ┼é├│┼╝ku, z podparciem pod plecy, poprzez siad na ┼é├│┼╝ku ze spuszczonymi nogami zalecaj─ůc ─çwiczenia zginania i prostowania podudzi . Nale┼╝y zaznaczy─ç, ┼╝e pionizacj─Ö nale┼╝y przeprowadza─ç stopniowo i przy wnikliwej obserwacji chorego. Nag┼éa zmiana pozycji le┼╝─ůcej na pionow─ů powoduje cz─Östo nieprzyjemne objawy w postaci gwa┼étownych pot├│w, zawrot├│w i b├│l├│w g┼éowy, czasem omdle┼ä. Objawy powy┼╝sze s─ů skutkiem niedokrwienia m├│zgu.

 

 Podczas pierwszej pionizacji u wi─Ökszo┼Ťci chorych obserwuje si─Ö przy┼Ťpieszenie liczby oddechów, przy┼Ťpieszenie t─Ötna i spadek ci┼Ťnienia skurczowego oraz niewielki wzrost ci┼Ťnienia rozkurczowego. Aby unikn─ů─ç tych nieprzyjemnych zaburze┼ä, pionizacj─Ö nale┼╝y przeprowadza─ç powoli przez stopniow─ů zmian─Ö pozycji le┼╝─ůcej na pionow─ů i sta┼ée wyd┼éu┼╝anie czasu. Na tym etapie mo┼╝na ju┼╝ zezwoli─ç na korzystanie z wózka inwalidzkiego i WC. Nale┼╝y to jednak czyni─ç z du┼╝─ů ostro┼╝no┼Ťci─ů i tylko wtedy, gdy sedes ma podwy┼╝szaj─ůc─ů nak┼éadk─Ö.


We wczesnym okresie pooperacyjnym korzystne jest stosowanie krioterapii operowanego stawu. Krioterapia powoduje, ┼╝e naczynia krwiono┼Ťne na krótko kurcz─ů si─Ö pod wp┼éywem ch┼éodu, a potem gwa┼étownie rozszerzaj─ů. Dzi─Öki temu obni┼╝a si─Ö napi─Öcie mi─Ö┼Ťniowe i s┼éabiej odczuwany jest ból. Dzia┼éanie przeciwbólowe zwi─ůzane jest z blokowaniem przep┼éywu impulsów bólowych w rdzeniu kr─Ögowym. Kra┼äcowo niskie temperatury wywo┼éuj─ů korzystne reakcje w leczeniu organizmu – reakcje obronne uruchamiaj─ůce mechanizm termoregulacji. Odruch ten sterowany przez podwzgórze przy zastosowaniu reakcji wegetatywnych i uk┼éadu hormonalnego poprawia homeostaz─Ö ustroju. Krioterapia jest zabiegiem, podczas którego operowana okolica w czasie 1-3 minut poddawana jest dzia┼éaniu par ciek┼éego azotu o temperaturze – 196 oC [4]. Krioterapia wywo┼éuje równie┼╝ dzia┼éanie przeciwobrz─Ökowe dzi─Öki poprawie kr─ů┼╝enia krwi i przep┼éywu ch┼éonki. Wszystkie te czynniki wp┼éywaj─ů na popraw─Ö samopoczucia chorego i jego zdolno┼Ť─ç do aktywnego udzia┼éu w dalszej rehabilitacji.


Je┼╝eli pacjent dobrze tolerowa┼é pozycj─Ö siedz─ůc─ů, w 3-4 dobie po alloplastyce stawu biodrowego, rozpoczyna si─Ö pionizacj─Ö przy pomocy balkonika ortopedycznego. W czasie pionizacji nale┼╝y zwróci─ç uwag─Ö na cz─Östo┼Ť─ç i miarowo┼Ť─ç t─Ötna oraz rytm oddychania. Po pionizacji rozpoczyna si─Ö nauk─Ö chodzenia krokiem naprzemiennym przy pomocy balkonika ortopedycznego bez obci─ů┼╝ania ko┼äczyny operowanej, zalecaj─ůc kontakt stopy z pod┼éo┼╝em. Na tym etapie pacjent powinien mie─ç wygodne i bezpieczne, najlepiej sportowe obuwie. Krótka nauka prawid┼éowego pos┼éugiwania si─Ö balkonikiem lub kulami ┼éokciowymi powinna by─ç przeprowadzona przed operacj─ů. Staw biodrowy z wszczepion─ů endoprotez─ů nie mo┼╝e by─ç od razu w pe┼éni obci─ů┼╝ony. W przypadku endoprotez cementowych zaleca si─Ö chodzenie o dwu kulach przez 6 tygodni osobom szczup┼éym, a przez 12 tygodni osobom oty┼éym. Chodzenie z jedn─ů kul─ů trzyman─ů po stronie przeciwnej do operowanej zalecamy analogicznie przez 12 lub 18 tygodni. W przypadku endoprotez bezcementowych, pokrytych hydroksyapatytem zaleca si─Ö chodzenie przez 6 tygodni z dwiema kulami i przez 12 tygodni z jedn─ů. Protezy bezcementowe z pow┼éok─ů z porowatego tytanu wymagaj─ů odci─ů┼╝enia podczas chodzenia z dwiema kulami przez 12 tygodnie oraz chodzenia przez 24 tygodnie z jedn─ů kul─ů. Podczas chodzenia o dwu kulach lub przy pomocy balkonika ortopedycznego ko┼äczyna operowana od 4-5 doby po zabiegu powinna by─ç nieznacznie obci─ů┼╝ona. Zupe┼ény brak obci─ů┼╝enia jest niewskazany a nawet szkodliwy. Mo┼╝e przyczyni─ç si─Ö do zmniejszenia g─Östo┼Ťci ko┼Ťci otaczaj─ůcej wszczep. Nacisk na ko┼äczyn─Ö operowan─ů mo┼╝e wynosi─ç 20-25 kilogramów. Si┼é─Ö nacisku mo┼╝na wy─çwiczy─ç na wadze pod┼éogowej.


Chodzenie o kulach jest wa┼╝nym etapem w usprawnianiu chorego po endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Rozpoczyna si─Ö je od prawid┼éowego trzymania kul, w┼éa┼Ťciwego przenoszenia kul do przodu i umiej─Ötnego przerzucania masy cia┼éa. Zasadniczym momentem w opanowaniu chodzenia jest odpowiednie utrzymanie równowagi. Przy nauce chodzenia o kulach nale┼╝y dobra─ç odpowiedni rodzaj kroku:


1. Chód czteromiarowy:

-  naprzemienny – polega na przenoszeniu do przodu najpierw kuli prawej, potem nogi lewej, nast─Öpnie kuli lewej, potem nogi prawej. Przy tego rodzaju krokach istniej─ů stale trzy punkty podparcia dla cia┼éa: jedna ko┼äczyna dolna i dwie kule lub dwie ko┼äczyny dolne i jedna kula; stwarza to dobre warunki statyczne, przez co chód ten jest bezpieczny.

- dostawny – polega na przeniesieniu najpierw lewej kuli do przodu, potem prawej kuli do przodu, nast─Öpnie lewej nogi do przodu, potem prawej nogi do przodu; podobnie jak i poprzedni ma równie┼╝ trzy punkty podparcia, jest bezpieczny.


2. Chód trójmiarowy:

- pacjent najpierw wysuwa obie kule jednocze┼Ťnie do przodu, nast─Öpnie jedn─ů nog─Ö a potem dostawia drug─ů nog─Ö.


3. Chód dwumiarowy:

- naprzemienny – polega na jednoczesnym przenoszeniu do przodu prawej kuli i lewej nogi; wymaga on wi─Ökszej umiej─Ötno┼Ťci równowagi, gdy┼╝ w czasie ruchu s─ů na przemian tylko dwa punkty podparcia;

- naprzemienny z symetryczn─ů prac─ů ko┼äczyn górnych – polega na jednoczesnym przenoszeniu do przodu obu kul i jednej nogi, potem drugiej nogi; w chodzie tym w pierwszej fazie istnieje jeden punkt podparcia, a w drugiej fazie trzy punkty podparcia. Ma on zastosowanie w pierwszych dobach nauki chodzenia o kuli po zabiegu operacyjnym, kiedy nie mo┼╝na ko┼äczyny obci─ů┼╝a─ç.


Wa┼╝ne jest dobranie choremu odpowiednich typów chodu i wyuczenie go kilku sposobów chodzenia. Chodzenie o kulach tym samym krokiem doprowadza do zm─Öczenia pewnych grup mi─Ö┼Ťniowych. W celu unikni─Öcia przem─Öczenia mi─Ö┼Ťni zaleca si─Ö zmian─Ö rodzaju chodu.


Przy wykonywaniu ─çwicze┼ä nale┼╝y pami─Öta─ç o zasadzie stopniowego dozowania wysi┼éku, aby nie doprowadzi─ç do niewydolno┼Ťci kr─ů┼╝enia lub niewydolno┼Ťci oddechowej. Przed i po zako┼äczeniu ─çwicze┼ä nale┼╝y kontrolowa─ç ci┼Ťnienie t─Ötnicze oraz miarowo┼Ť─ç t─Ötna. W razie zauwa┼╝enia zwy┼╝ek ci┼Ťnienia lub pojawienia si─Ö zaburze┼ä rytmu nale┼╝y zawiesi─ç wykonywanie ─çwicze┼ä. ─ćwiczenia powinny by─ç tak dawkowane, aby nie powodowa┼éy nadmiernego przy┼Ťpieszenia t─Ötna i oddechu, które powinny powróci─ç do normy ju┼╝ po 2-3 minutach wypoczynku. Po ka┼╝dym ─çwiczeniu nale┼╝y zrobi─ç kilkuminutow─ů przerw─Ö. Jest spraw─ů niezmiernie wa┼╝n─ů, aby pacjenci po alloplastyce stawu biodrowego jak najwi─Öcej czasu sp─Ödzali poza ┼éó┼╝kiem, mo┼╝liwie w ruchu.


 Pomocnicza rola fizykoterapii.


Program ─çwicze┼ä kinezyterapeutycznych w po┼é─ůczeniu z laseroterapi─ů, pulsacyjnym polem magnetycznym ma┼éej cz─Östotliwo┼Ťci oraz hydroterapi─ů jest cennym uzupe┼énieniem w rehabilitacji po endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Korzystne dzia┼éanie laseroterapii oraz magnetoterapii zwi─ůzane jest z ich funkcj─ů poprawiaj─ůc─ů procesy regeneracji tkanek, procesów utleniania i kr─ů┼╝enia.


Hydroterapia – wodolecznictwo.

Leczenie niskimi temperaturami (krioterapi─Ö) lekarze zalecaj─ů po alloplastyce w przypadku wyst─ůpienia obrz─Öku, stanu zapalnego w miejscu ci─Öcia operacyjnego oraz silnego bólu. Mog─ů to by─ç zimne ok┼éady z lodu, ch┼éodne k─ůpiele stawu w naczyniach wype┼énionych kostkami lodu, zimne natryski, miejscowe sch┼éadzanie stawu oparami ciek┼éego azotu wydobywaj─ůcymi si─Ö ze specjalnej dyszy lub pobyt w tzw. kriokomorze (na 3-5 minut wchodzimy do pomieszczenia, gdzie panuje temperatura oko┼éo - 160 oC).

Wysokie temperatury wykorzystywane s─ů w czasie, gdy dolegliwo┼Ťci s─ů mniejsze a rana pooperacyjna jest ca┼ékowicie zagojona. Ciep┼éo wywo┼éuje przekrwienie skóry dzia┼éaj─ůc przeciwzapalnie, przeciwbólowo, u┼éatwia wch┼éanianie wysi─Öku, dzia┼éa rozlu┼║niaj─ůco na mi─Ö┼Ťnie. Mog─ů to by─ç ciep┼ée ok┼éady na bolesny staw, k─ůpiele borowinowe, parafina, miejscowe na┼Ťwietlania lampami sollux [4].


Magnetoterapia

Efektem dzia┼éania pulsacyjnego pola magnetycznego jest rozszerzenie naczy┼ä krwiono┼Ťnych dzi─Öki czemu tkanki s─ů lepiej dotlenione i od┼╝ywione. Pole magnetyczne przenika równomiernie przez wszystkie tkanki. Przyczynia si─Ö do poprawy bilansu energetycznego komórki na skutek dzia┼éania si┼é elektromotorycznych stabilizuj─ůcych polaryzacj─Ö b┼éony komórkowej. Powoduje wzrost dyfuzji tlenu do organizmu, wp┼éywa na przewodnictwo elektryczne nerwów, zwi─Öksza przep┼éyw krwi w naczyniach t─Ötniczych i kapilarnych, dzia┼éa uspokajaj─ůco, przeciwbólowo oraz wp┼éywa na przy┼Ťpieszenie procesu gojenia si─Ö ran i z┼éama┼ä.


Laseroterapia

Do tego typu terapii u┼╝ywa si─Ö laserów niskoenergetycznych, biostymulacyjnych. Strumie┼ä spolaryzowanego ┼Ťwiat┼éa lasera omiata bolesn─ů okolic─Ö. Podobnie jak w przypadku magnetoterapii laseroterapia poprawia ukrwienie, rozlu┼║nia mi─Ö┼Ťnie i znosi ból. ┼Üwiat┼éo laserowe wp┼éywa stymuluj─ůco na regeneracj─Ö mi─Ö┼Ťni oraz przy┼Ťpiesza wzrost w┼éókien nerwowych i ich mielinizacj─Ö.

 

Literatura:

  1. Fibak J.: Zapobieganie pooperacyjnej zakrzepicy ┼╝ylnej. [W:] Chirurgia. (red. Fibak J.), PZWL, Warszawa 2002: 99-105.

  2. W─ůsikowski A., Korszy┼äski M., G─Ösich R., Kwiatkowski P.: Alloplastyka po┼éowicza Moore’a w leczeniu z┼éama┼ä szyjki ko┼Ťci udowej. Chirurgia Narz─ůdów Ruchu i Ortopedia Polska – 1994; 49: 15-17.

  3. Pozowski A: Mam sztuczny staw biodrowy. PZWL, Warszawa 2002: 25-52.

  4. Milanowska K.: Rehabilitacja osób po urazach ko┼äczyn. [W:] Rehabilitacja Medyczna. (red. Dega W., Malinowska K.), PZWL, Warszawa 1994: 324-334.

Zadaj pytanie autorowi: Micha│ Cichosz
1 2 3 4 5 6
Ârednia ocena: 0
(niektˇre funkcje portalu przeznaczone s▒ dla zalogowanych, zaloguj siŕ lub zarejestruj profil)
Logowanie
pamiŕtaj mnie
Podstrony
Zestawy ćwiczeń.
Wirtualny specjalista..
Tagi

bol rehabilitacja kregoslup onkologia zwyrodnienie badania udar cwiczenia uraz fundacja trening mtb physiosport


Strona g│owna    |    U┐ytkownicy    |    Forum    |    AktualnoÂci    |    Newsy    |    Regulamin    |    Poczta    |    Kontakt
Powered by socialo.pl
klinicysta.pl - Wszystkie Prawa Zastrze┐one 2011